Lomake - Terveystiedon ja/tai sairauden ilmoittaminen

Pakolliset kentät *

Omistajan nimi*

Ilmoittajan sähköposti*

Jos ilmoittaja ei ole omistaja, liitä lomakkeen lopussa liitekohtaan esim. kuvaruutukaappaus keskustelusta siitä että olet saanut luvan tiedon jakamiseen.

Koiran tiedot
Olethan huolellinen täyttäessäsi koirasi tietoja. Rekisterinumeron löydät esim. koiran rekisteripapereista tai Kennelliiton jalostustietojärjestelmästä https://jalostus.kennelliitto.fi/ koirasi virallisella nimellä etsimällä.

Koiran virallinen rekisteröity nimi*

Rekisterinumero*

Kirjaa tähän basenjillasi ilmennyt muuttunut terveystieto ja/tai sairaus/sairaudet *

Onko diagnoosi eläinlääkärin tekemä?*
KylläEi

Jos kyllä, liitä alle eläinlääkäristä saatu potilaskertomus tai lausunto.
Jos diagnoosista on aikaa ja/tai eläinlääkärin lausuntoa ei löydy, rastita silti kyllä ja lähetä sähköposti jalostustoimikunnalle basenji.jalostus@gmail.com

Eläinlääkärin potilaskertomus tai lausunto (huom. voi liittää vain yhden liitteen):

Kerro vapaasti lisätietoja ilmoittaamasi terveystietoon liittyen

Muu liite (huom. voi liittää vain yhden liitteen):

Annan luvan julkaista ilmoittamani tiedot terveystietopankissa*
KylläEi
Hyväksyn, että käsittelemme henkilötietojasi Suomen Basenjit ry:n tietosuojaselosteen mukaisesti.
Kyllä